Permintaan Pengobatan di BSI International Clinic


 

 

Semua Informasi Tetap Rahasia !

Anda akan diminta 60 + pertanyaan yang relevan dengan kebutuhan Anda, kami meminta Anda lengkap dalam hal yang jelas dan rinci. BSI Permintaan Pengobatan Angket dapat disimpan dan diselesaikan dari waktu ke waktu - tidak perlu terburu-buru. Anda juga akan dapat mencetak jawaban Anda untuk file pribadi Anda.


Program Kuesioner berada di BSI Secure Server. Ini berarti kuesioner Anda selesai diteruskan melalui server yang aman kepada staf kami, tidak dapat disadap oleh lembaga-lembaga luar selama transit. Kami sepenuhnya menghargai dan menghormati privasi Anda, informasi Anda tidak akan diberikan kepada siapa pun tanpa persetujuan Anda.


We only accpet patients who are based in Bali.
Terima kasih untuk waktu berharga Anda. BSI International Clinic di Bali.


Silakan Mulailah Questionnaire (dibawah).
Rata-rata waktu sekitar 10 menit
.

1 )
Silakan pilih jenis layanan yang Anda minta dari BSI.?
Ujian Dasar dan Pencegahan Kanker dan Penyakit Terkait
Pendaftaran umum untuk waktu yang lebih panjang Terapi dan Pengobatan
Belum pasti
Lainnya: 
2 )
Dirujuk oleh siapa.?
3 )
Nama lengkap pasien.?
4 )
Nomor telepon pertama lengkap.?
5 )
Nomor untuk SMS, atau nomor lain.?
6 )
Alamat Email..?
7 )
Lokasi Pasien.?
8 Tanggal lahir anda?

Format: dd/mm/yyyy

9 )
Jenis kelamin.?
Laki-laki
Perempuan
Lainnya: 
10 Berat badan normal?
11 Berat Badan
12 Tinggi Badan ?
13 )
Agama atau Praktek.?
Moslem
Protestant
Katolik
Buddha
Hindu
Lainnya: 
14 )
Golongan darah.
A +
A -
B+
B -
AB +
AB -
O +
O -
Belum tahu
Lainnya: 
15 )
Silahkan jelaskan sepenuhnya penyakit atau masalah, apa Anda ingin beritahukan ke BSI.

16 )
Apakah anda pernah/sedang menjalankan diet? Jelaskan dalam satu/dua kalimat

17 )
Jelaskan secara singkat kebiasaan olahraga Anda.

18 )
Pada skala 1 sampai 10, apa tingkat stres Anda saat ini, jelaskan dalam satu kalimat.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

19 )
Jelaskan secara singkat setiap eksposur beracun atau radioaktif setiap saat selama hidup Anda.

20 )
Semua vaksinasi yang diambil dalam 10 tahun terakhir.

21 )
Anda punya gigi yang sakit atau root kanal (perawatan saluran akar gigi) ?
Ya
Tidak

22 )
Apakah Anda memiliki amalgam (logam) atau tambalan keramik di gigi Anda?
Ya
Tidak

23 )
Apakah Anda pernah merokok? Jika pernah, merek apa?     Dan sudah berapa lama anda merokok ?
Ya
Tidak

24 )
Tahap dan jenis kanker (jika ada)...? .
Ada
Belum tahu
Tidak Ada

25 )
Sebutkan hasil tes medis yang anda punya. (Harap menyediakan salinan terbaru ketika kita bertemu - tolong jangan menyertakan di sini.)
Ya
Tidak Ada

26 )
Hasil biopsi, jika ada.
Ya
Tidak Ada

27 )
Apakah Anda mengambil kemoterapi atau radiasi terapi? Kapan?
Ya
Tidak Ada

28 )
Sebutkan semua obat yang anda konsumsi sekarang.?

29 )
Pernah operasi apa saja.

30 )
Hepatitis A / B / C?
A
B
C
Tidak Ada
Lainnya: 
31 )
Apakah Anda mengambil antibiotik atau antijamur dalam 3 tahun terakhir? Harap jelaskan.
Ya
Tidak Ada

32 )
Apakah Anda pernah dirawat karena memiliki parasit?
Ya
Tidak

33 )
Apakah pasien saat ini mampu merawat dirinya sendiri?
Ya
Tidak
34 )
Apakah Anda baru saja mengalami: ...
  Ya Ragu Tidak Saya mau komen
di no 33 dibawah
Sesak napas ?
Ya
Ragu
Tidak
Saya mau komen
di no 33 dibawah
Batuk kronis atau/dan nyeri dada ?
Ya
Ragu
Tidak
Saya mau komen
di no 33 dibawah
Sering infeksi ?
Ya
Ragu
Tidak
Saya mau komen
di no 33 dibawah
Kesulitan menelan ?
Ya
Ragu
Tidak
Saya mau komen
di no 33 dibawah
Pembengkakan kelenjar getah bening
dibawah ketiak atau pangkal paha ?
Ya
Ragu
Tidak
Saya mau komen
di no 33 dibawah
Memar berlebihan ?
Ya
Ragu
Tidak
Saya mau komen
di no 33 dibawah
Nyeri di abdomen atau panggul ?
Ya
Ragu
Tidak
Saya mau komen
di no 33 dibawah
Kehilangan berat badan ?
Ya
Ragu
Tidak
Saya mau komen
di no 33 dibawah
Bertambahanya berat badan ?
Ya
Ragu
Tidak
Saya mau komen
di no 33 dibawah
Kuku tangan atau kuku kaki perubahan ?
Ya
Ragu
Tidak
Saya mau komen
di no 33 dibawah
Penyakit pencernaan
(kembung, gangguan, pencernaan, diari, muntah, gas yang berlebihan, dll) ?
Ya
Ragu
Tidak
Saya mau komen
di no 33 dibawah
Demam atau keringat berlebihan ?
Ya
Ragu
Tidak
Saya mau komen
di no 33 dibawah
Kedinginan atau berkeringat dingin ?
Ya
Ragu
Tidak
Saya mau komen
di no 33 dibawah
Panas atau sulit buang air kecil ?
Ya
Ragu
Tidak
Saya mau komen
di no 33 dibawah
Perdarahan rektum ?
Ya
Ragu
Tidak
Saya mau komen
di no 33 dibawah
Darah di feses atau feses hitam ?
Ya
Ragu
Tidak
Saya mau komen
di no 33 dibawah
Pusing atau pingsan ?
Ya
Ragu
Tidak
Saya mau komen
di no 33 dibawah
Sering sakit kepala ?
Ya
Ragu
Tidak
Saya mau komen
di no 33 dibawah
Ruam atau kulit letusan ?
Ya
Ragu
Tidak
Saya mau komen
di no 33 dibawah
35 )
Apakah anda pernah mempunyai jenis virus herpes? ...
  Ya Ragu Tidak Saya mau komen
di No 33 dibawah
Herpes Simplex 1 atau 2 HSV
(luka dingin lisan atau berjerawat genitalia)
Ya
Ragu
Tidak
Saya mau komen
di No 33 dibawah
Epstein Barr HHV 4
(berkaitan dengan Mononucleosis, Lymphomas, Lupus , Artritis, MS, Chronic Fatigue, dll.)
Ya
Ragu
Tidak
Saya mau komen
di No 33 dibawah
Cytomegalovirus HHV 5 or CMV
(berkaitan dengan Infectious Mononucleosis, Retinities)
Ya
Ragu
Tidak
Saya mau komen
di No 33 dibawah
Herpes 6
(Roseolovirus, Lymphotrponic Virus)
Ya
Ragu
Tidak
Saya mau komen
di No 33 dibawah
HHV 7
(berkaitan dengan Pityriasis Rosea)
Ya
Ragu
Tidak
Saya mau komen
di No 33 dibawah
HHV-8
(berkaitan dengan Kaposi's Sarcoma, Rhadinovirus)
Ya
Ragu
Tidak
Saya mau komen
di No 33 dibawah
Parvo Virus B-19
(berkaitan dengan Slapped Cheek Syndrom, Sero Negative Artritis)
Ya
Ragu
Tidak
Saya mau komen
di No 33 dibawah
Thyroglobulin Antibodies
(berkaitan dengan Hashimoto's, Graves)
Ya
Ragu
Tidak
Saya mau komen
di No 33 dibawah
36 )
Apakah ada hal lain ingin ditanyakan atau di sampaikan?

Luangkan waktu Anda di sini, dan biarkan kami tahu lebih banyak tentang Anda, .